様式(1)-①
実地研究Ⅰ　個別実習計画　様式
小学校教員養成特別コース
 　名　  前		 学籍番号		
大学院生連絡先	
 （℡）	
   実習期間	  平成　　年　　月　　日　～　平成　　年　　月　　日　　	
 実習小学校名	                               	
 実習校
 （住所・
　　電話番号）	　〒    

 （℡）	
   配属学級	                  学年　　　　　　　組	
   学校長		
実習校指導教員
（メンター）	
	
 大学
 担当リーダー	  　河邊　昭子
（研究室℡）０７９５－４４－２２６１	
 大学指導教員	
（研究室℡）	
実　　習　　校　　の　　概　　要	

  主な沿革

	
  学校規模	 児童数：　　　　　　学級数：　　　　　　教員数：	
  教育目標

   特色ある
  教育の取組	
	
   地域性

   その他，
  特記事項	
	
大　学　院　生　の　プ　ロ　フ　ィ　ー　ル	
   性   別	   男性　・　女性	 年齢	             歳	
   教員免許	   有　・　無　（免許種：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
  社会人経験	   有　・　無　（職種：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
  資格・特技

 自己アピール

	
実　習　課　題　及　び　実　習　目　標	

 　第１週

	

 　第２週

	

 　第３週

	

 　第４週

	
                               実習校指導教員（メンター）　　　　　　　　　
                               大学指導教員　　　　　　　　　　　　　　　　

様式(3)-①
実地研究Ⅰ　実習日誌　様式（月～水）
                                              
［実習第　　週　第　　日］  平成　　年　　月　　日（　　　曜日） 天気（        ）（１）１日の記録
 時　　限	 教 科 等	 指 導 者	主　な　実　習　内　容	
 朝 の 会				
  １				
    ２				
 　 ３				
    ４				
  給　食				
  清  掃				
    ５				
　  ６				
 終わりの会				
 時間外活動

	
	
 （２）主な出来事（自らの気づき，感動したこと，疑問に思ったこと）とその省察・反省

	

	

	

	

	
	
 　　　　　　　　　　　　　実習校指導教員（メンター） 　                   

様式(3)-②
実地研究Ⅰ　実習日誌　様式（木のみ）
                                              
［実習第　　週　第　　日］  平成　　年　　月　　日（　　　曜日） 天気（        ）（１）１日の記録
 時　　限	 教 科 等	 指 導 者	主　な　実　習　内　容	
 朝 の 会				
    １				
    ２				
    ３				
    ４				
  給　食				
  清  掃				
    ５				
    ６				
 終わりの会				
 時間外活動

	
	
 （２）主な出来事（自らの気づき，感動したこと，疑問に思ったこと）とその省察・反省

	

	

	
１週間を振り返って〔実習校指導教員（メンター）〕

	
  
　

	

様式(4)-①
実地研究Ⅰ　チーム・コンサルテーション　様式
　実　施　日  　平成　　年　　月　　日（　　　曜日）　時間　　：　　～    ：

 Ａ　チーム・コンサルテーションの記録

	

	

	

	

 Ｂ　気づき，反省，感想等

	

	

	

	

〔実習指導教員（メンター）の所見〕

  
	
〔大学指導教員の所見〕

  	

様式(5)-①
実地研究Ⅰ　総括レポート　様式
－４週間の実習の成果と今後の課題－
                                   学籍番号（　　　　）名前（　　　　　　　　　）

	

	

	

	

	

	

	

	

	

〔実習指導教員（メンター）の所見〕

	

〔大学指導教員の所見〕