様式(1)-③
インターンシップ　個別実習計画　様式

小学校教員養成特別コース
 　名　  前		 学籍番号		
大学院生連絡先
	
 （℡）	
   実習期間	  平成　　年　　月　　日　～　平成　　年　　月　　日　　	
 実習小学校名	                               	
 実習校
 （住所・
　　電話番号）	　〒    

 （℡）	
   配属学級	                  学年　　　　　　　組	
   学校長		
実習校指導教員
 （メンター）	
	
 大学
 担当リーダー	  　勝見　健史
（研究室℡）０７９５－４４－２１５９	
大学指導教員
	
（研究室℡）	
実　　習　　校　　の　　概　　要	

  主な沿革

	
  学校規模	 児童数：　　　　　　学級数：　　　　　　教員数：	

  教育目標

	

   特色ある
  教育の取組

	

   地域性

	
   その他，
  特記事項

	
実　習　課　題　及　び　実　習　目　標	

  実習課題１

	

  実習課題２

	

  実習課題３

	

　実　習　の　実　施　計　画	

	
                               実習校指導教員（メンター）　　　　　　　　　
                               大学指導教員　　　　　　　　　　　　　　　　

様式(3)-⑤
インターンシップ　実習日誌　様式

第　　　回	
　実　施　日  　平成　　年　　月　　日（　　　曜日）　時間　　：　　～    ：
                                              　　実習時間（　　　　時間　　　分）
 Ａ　教育活動のねらい

 Ｂ　教育活動の内容と方法

	
 Ｃ　教育活動の場所	
 Ｄ　活動の成果と反省・課題

	
                                            　総実習時間（　　　　時間　　　分）
　　　                        　実習校指導教員（メンター）          　　　　

様式(4)-③
インターンシップ　チーム・コンサルテーション　様式
　実　施　日  　平成　　年　　月　　日（　　　曜日）　時間　　：　　～    ：
 Ａ　チーム・コンサルテーションの記録

	

	

	

	
 Ｂ　気づき，反省，感想等

	

	

	

	

〔実習校指導教員（メンター）の所見〕

	

〔大学指導教員の所見〕

	

様式(5)-④
インターンシップ　総括レポート　様式
－インターンシップの成果と今後の課題－
                                   学籍番号（　　　　）名前（　　　　　　　　　）

	

	

	

	

	

	

	

	

	

〔実習校指導教員（メンター）の所見〕

  	
〔大学指導教員の所見〕