利益相反・研究インテグリティチェックシート

問１．あなたは，令和○年度中に，次のいずれかの活動を行いましたか。
　（「はい」「いいえ」のいずれかにチェック）

　　 □はい（問２へ進む）　　　□いいえ（問３へ進む）

〇　企業等との共同研究
〇　企業等との受託研究
〇　企業等からの研究助成金・奨学寄付金の受入れ
〇　企業等との兼業
〇　個人保有特許の実施許諾，権利譲渡等
〇　物品，サービス等を購入するにあたり，決裁権者，仕様策定委員等の立場で関与
○	その他、企業等からの支援の受入れ
	
　　※　「企業等」とは，企業，国若しくは地方公共団体の行政機関又はその他の団体をいう（以下同じ。）。
　　　【（注）国外も含みます。国外においては大学も含めて回答してください。】
　　※　科学研究費助成事業等の国内の公的機関（政府,独立行政法人,特殊法人等の政府関係機関,地方公共団体及びその関係機関）または既に本学で契約を締結済み研究等に係る受入・提供は含まない。

問２．あなた及びあなたと生計を一にする配偶者，親，子どものいずれかについて，令和○年度　中に，問１の活動を行った企業等との間に，次のいずれかに該当する関係があった。
　（「はい」「いいえ」のいずれかにチェック）

　　 □はい（利益相反・研究インテグリティに関する自己申告書を提出してください）
（問３へ進む）
　　□いいえ（問３へ進む）

　【あなたに関する事項】

〇　株式（新株予約権を含む。公開株は発行済み株式総数の５％，未公開株は１株以上。），　出資金，受益権等を保有し，又は保有していた。
〇　兼業，ロイヤリティに係る同一企業等からの収入の合計額が100万円を超えている。
〇　設備・物品や役務の無償提供を受けた（共同研究契約等に基づくものを除く。）。
	
　
　【あなたと生計を一にする配偶者，親，子どもに関する事項】

〇　株式（新株予約権を含む。公開株は発行済み株式総数の５％，未公開株は１株以上。），　出資金，受益権等を保有し，又は保有していた。
〇　役員報酬及び兼業，ロイヤリティに係る同一企業等からの収入の合計額が100万円を超
えている。
〇　設備・物品や役務の無償提供を受けた。

問３．研究インテグリティの確保に関しての質問です。
上記の他、あなたは、令和○年度中に、次のいずれかの活動を行いましたか。
　（「はい」「いいえ」のいずれかにチェック）

　□はい（利益相反・研究インテグリティに関する自己申告書を提出してください）
　□いいえ（終了）

〇　企業や外国の大学等研究機関との以下の活動
　　・外国の人材登用プログラムへの参加
　　・雇用契約のない名誉教授等の称号を授与された。
〇　外国の機関・大学等と連携・契約における覚書（Memorandum of Understanding：MOU）
等を締結した。

上記チェックの結果，「利益相反に関する自己申告書」の提出を求められた方は，次のウェブページから様式をダウンロードし，令和○年○月○日までに研究推進課研究推進チームへ提出してください。
　（URL）https://www.hyogo-u.ac.jp/in/〇〇